剧情介绍
进近方向搞错飞进雾中——duang!
1995年3月23日11时12分,一架隶属于中国民航飞行学院的派珀pa42“夏延”iiia中级教练机(民航注册编号b-3624,1990年10月12日由派珀公司交付飞中国民航飞行学院,至事发时机龄4.5年,还是一架新机,总使用时长2792小时又44分钟)从洛阳北郊机场起飞,该机当天执飞的是一趟从洛阳北郊机场至济南遥墙机场的训练飞行,机上一共有2名飞行教员、2名学员和3名搭乘人员。其中由1名学员坐在左座负责操控飞机,中间座和右座各坐着1名飞行教员负责考核该学员的操作动作规范,其余的1名学员和3名搭乘人员则坐在后舱客座上。
右座飞行教员天气标准2/2,累积飞行时间3029小时又47分钟,其中2410小时又30分钟是在夏延iiia上获得的;中座飞行教员天气标准1/2,累积飞行时间3585小时又35分钟,其中2317小时又13分钟是在夏延iiia上获得的。所有教员和学员1994年的年度大体检都合格,飞行教员的执照检查都在有效期内,飞行技术合格。教员和学员飞行前24小时小体检合格,健康状况良好,休息良好,没有服药和饮酒记录。
飞机起飞后爬升到6600米的飞行高度,中午12时整进入济南区调的指挥区域,机组和济南区调取得联系,机组告知区调:本机预计12时20分到场。
当天济南遥墙机场12时整的天气实况为:8个高积云云高3600米,风向70°,风速每秒6米,能见度10千米,场温5℃,场压1017.8百帕;另一个位于张庄机场(民航机场迁到遥墙机场后,张庄机场成为纯军用机场)、隶属于空军的气象台在12时整测得的天气实况为:总云量满天,有浮尘现象,满天蔽光层积云高780米,风向80°,风速每秒10米,能见度6千米,场温4.4℃,场压1017.1百帕。可见遥墙机场本场空域适航,张庄机场本场空域有雾。
言归正传,济南区调指挥b-3624号机由6600米的飞行高度逐次下降至3300米,随后将引导权移交给遥墙机场塔台;遥墙塔台接过指挥权后要求飞机继续下降至场压高度1500米(是以机场平面为0米计算的高度,而不是以海拔高度计算)通过张庄机场上空时叫;机组表示收到并准确复诵指令。
12时15分,b-3624号机的飞行高度降至1500米并飞越张庄机场上空,机组向遥墙塔台报告“1500米过张庄”,塔台指令机组“3624下降至场压600米加入左四边叫”,机组回复“下降600,四边叫。”
谁也没料到,这句话就成了b-3624号机留下的最后联络。
原本按照遥墙机场塔台的指挥,飞机在飞过张庄机场上空后,应该下降到场压600米加入左四边落地。但从事后二次雷达录像表明,b-3624号机的飞行轨迹并没有通过张庄机场上空,而是将张庄机场的南远台当成了北远台(当时,张庄机场的北远台是遥墙机场仪表飞行的起始进近点,向遥墙机场进近就必须飞过这个点),导致飞机严重偏离预定进近航线。
而当飞机快到被机组当做北远台的张庄机场南远台时,机组其实已经发现了飞机偏航,从事后还原的驾驶舱语音记录器录音表明:教员指挥左座的学员往左修正航向,当飞机过南远台后dme显示距离遥墙机场19海里,实际上是越飞越远。机组对此表示很困惑,但却没有利用机载设备检查和核实位置,更没有和地面联络核对。导致飞机继续沿着错误的进近路线飞入了张庄机场上空的雾中,并在12时18分左右一头撞上了位于济南市历城区十六里河镇以南核桃峪南部的一座约570米高的山坡上,随后又向前飘飞了185米后坠地解体,事故现场距离遥墙机场中心34公里,方向200°,坐标为北纬36°33′42″,东经117°6′57″。机上7人全部遇难,无一幸存。酿成重大飞行事故(一等飞行事故)。也是济南遥墙机场自1992年7月26日建成通航以来发生的最惨重的一起等级飞行事故。
事故发生后,中国民航总局、民航华东管理局立即组成调查组于当天下午赶到济南,对事故进行调查。
坠机现场勘查显示:飞机的第一撞击点位于核桃峪南面的一座海拔570米高的山坡距离山顶4~5米的位置,现场发现有尾锥,一片桨叶尖和油箱碎片等残骸小碎片,然后沿着山坡由西向东上冲了26米后冲上山顶,又向前飘飞了185米后第二次撞地解体,现场发现大量的散落物,机尾折断落下,飞机主体(机身和两台引擎)顺山沟向北滚下89米停住。右侧引擎的螺旋桨飞到了主残骸下方16米的位置,事故现场没有起火痕迹。
根据b-3624号机的随机档案记录表明,该机自进口后没有发生过任何结构性损伤,发动机也没有发生过任何故障,技术状况良好,始终处在持续适航状态。根据坠机现场对引擎残骸的分析认为:飞机在撞山之前发动机和各主要系统的工作状态都处在正常状态。油品化验结果也显示:b-3624号机当时装载的燃油、滑油、液压油的油品质量均符合规定。
根据济南市公安局刑侦部门的检查,现场飞机残骸上没有检查出炸药成分;洛阳方面也传来消息:根据飞机监护、机务、安检等方面的检查以及对所有接触该机的人员进行的审查,可以排除人为破坏飞机导致飞机坠毁的可能。
调查组随后在遥墙机场塔台调看了二次雷达记录,证实b-3624号机在12时07分距离张庄机场66千米处就向右改航向,执飞张庄机场南远台。12时15分以场压高度1500米、时速450千米飞过南远台。此时该机的实际起始进近点距离原本规定的起始进近点——张庄机场北远台偏南了13.2千米。过南远台约3分钟,即12时18分12秒的适航目标消失,消失前飞行高度565米,时速315千米。
根据坠机现场附近的群众反映,飞机撞山时,整个核桃峪被大雾笼罩,能见度很低,十米开外几乎就看不见人影了。
通过飞机上的飞行数据记录器和驾驶舱语音记录器的数据复原,表明飞机在穿云过程中、过张庄机场前飞行高度1500米依然没有出云,机组认为实际天气与他们收到的天气不符。遥墙机场塔台指挥飞机“过张庄后下降到场压600米”时机组意识到下得太多了,但并没有向塔台报告自己的飞行情况,教员只是让学员“慢一点下”,可学员实际上却依然操纵飞机继续下高度;过南远台(机组认为是过北远台,之所以会弄错是因为张庄机场的南、北远台的频率是相同的,只是呼号不同)后沿着仪表进近航线飞行,但并没有按照仪表飞行规定高度850米为最后进近定位点高度下降。导致飞机在偏离航线后飞入核桃峪山区时飞行高度已经低于山区飞行的安全高度,加之大雾,最终导致飞机撞山失事。
至此,调查组得出了b-3624号机核桃峪重大飞行事故的结论:主要原因是由于b-3624号机机组在未判明张庄机场导航台呼号的情况下错误的把南远台当成北远台进近,导致飞机偏离了规定航线,过台后在不具备目视飞行的条件下,不按照仪表进近程序下降高度,对这起飞行事故负主要责任;次要原因是济南遥墙机场塔台管制员在飞机报告1500米过张庄时在没有询问飞机当时的飞行情况下盲目的下达目视飞行的错误指令,最终造成飞机的进近高度低于安全高度导致撞山,对这起飞行事故负次要责任。
调查组对这起飞行事故总结出九条事故教训:
1、b-3624号机机组在未能判明导航台呼号的情况下误判张庄机场的南、北远台导致偏航,是造成这起事故的主要教训。
2、机组在不具备目视飞行条件的情况下未能按照仪表进近的规定程序飞行,盲目的按照目视飞机指令,从场压1500米下降到场压600米。导致飞机的飞行高度低于安全高度。
3、机组预先准备不充分,综合领航能力较差,没有充分利用机载设备确定飞机位置。
4、当飞机从1500米不能目视下降到600米的情况下,机组未能向塔台报告自己的飞行状况。
5、按照遥墙机场仪表进近程序,张庄机场的北远台是遥墙机场仪表飞行的起始进近点。张庄机场导航台的开放使用权归空军,决定开放南台或者北台是空军根据自己的飞行情况确定的,遥墙机场开航前,民航未能和空军签订关于使用张庄机场北远台的协议。实际上,张庄机场的北远台不能作为民航飞机提供可靠保障。在此情况下,遥墙机场方面将张庄机场的北远台作为遥墙机场仪表飞行的起始进近点的做法是不合规定的。
6、遥墙机场与张庄机场各有独立的气象保障系统,平时互不来往。使得遥墙机场塔台管制员不了解张庄机场空域的天气情况,导致盲目指挥飞机下降高度的情况时有发生。
7、根据《中国民用航空飞行规则》第35条和《空中交通管制工作规则》第115条和116条之规定:巡航表速时速250千米以上的航空器按照机场区域内仪表飞行最低安全高度的规定飞行。遥墙机场塔台指挥未按本规定实施指挥,也未按照《空中交通管制工作规则》第121条的规定对飞机的飞行动态进行有效监控。存在失职行为。
8、遥墙机场仪表飞行程序的设计存在问题:从河南方向飞来的飞机在以张庄机场北远台为起始进近点时应标明该点vor(甚高频全向信标系统)和dme(无线电测距仪)定位数据。
9、遥墙机场使用细则中目视飞行规定过于简单,只有“均可直接进近、离场”一句话,没有具体规定,存在明显安全漏洞。
最后,调查组提出了四条安全建议:
1、每次飞行前,机组要认真进行准备,熟练掌握所飞机型的通信导航资料和飞行方法;飞行实施过程中,要十分注意判明导航台呼号、频率,防止类似情况再次发生。
2、飞行过程中,任何时候在不具备目视飞行条件时应严格遵守仪表飞行规定,充分利用通信导航设施确定飞机位置。在不能确定飞机准确位置时不得盲目下降飞行高度。
3、塔台管制员应严格按照《中国民用航空飞行规则》之相关规定对航空器设施指挥。
4、目前以张庄机场为北远台设计的遥墙机场进场、离场程序存在问题较多,必须进行修改。同时民航主管部门要对全国民用机场仪表进、离场程序进行一次审查,防止此类问题再次发生。
b-3624号机性能数据
型号:派珀pa42“夏延”iiia轻型通用飞机
乘员:机组2人+载员9人
长度:13.23米
翼展:14.53米
高度:4.56米
空重:2900千克
最大起飞重量:5125千克
发动机:两台普拉特·惠特尼加拿大公司pt6a-41型涡桨发动机,单台功率535千瓦。
经济巡航飞行速度:413千米每小时
最大航程:3100千米
实用升限:10040米